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我國首版商保創(chuàng)新藥目錄日前在廣州發(fā)布，納入19種藥品。目錄將于2026年1月1日起正式實施。

什么是商保創(chuàng)新藥目錄？將帶來哪些影響？“新華視點”記者就此展開采訪。

(資料圖片僅供參考)

進(jìn)目錄多為填補空白的創(chuàng)新藥

被稱為“腦海中的橡皮擦”的阿爾茨海默癥，總在悄悄抹去患者的記憶、自理能力與情感聯(lián)結(jié)，曾讓無數(shù)家庭在“無藥可治”的陰霾中艱難前行。

2024年，侖卡奈單抗、多奈單抗先后獲批上市，為阿爾茨海默癥帶來新希望，但高昂藥費讓不少患者望而卻步。此次兩款藥物納入首版商保創(chuàng)新藥目錄，有望破解這一困境。

為滿足公眾多元化用藥需求，國家醫(yī)保局在2025年首次建立商保創(chuàng)新藥目錄，納入一些基本醫(yī)保暫時不能報銷的藥品，對國家醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行“補充”，彌補臨床用藥保障的空白。

梳理此次的商保創(chuàng)新藥目錄可以發(fā)現(xiàn)，入圍藥品多是臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥。

從具體品種來看，既有阿基侖賽、納基奧侖賽等CAR-T細(xì)胞治療藥品，TCE療法、雙特異性抗體等熱門靶點藥物，也有復(fù)發(fā)或難治性神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等多發(fā)于兒童的罕見病用藥。

“首版創(chuàng)新藥目錄共包括19種藥品，結(jié)果符合預(yù)期，與基本醫(yī)保形成較好的互補銜接。”國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇說。

近年來，我國商業(yè)保險市場呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢。數(shù)據(jù)顯示，2024年我國商業(yè)健康險原保險保費收入達(dá)到9773億元，資金規(guī)模已接近當(dāng)年居民醫(yī)保籌資總水平，但保障效能仍待提高。

業(yè)內(nèi)人士表示，目前，一些地方“惠民保”的特藥目錄中，有些藥和基本醫(yī)保目錄保障范圍有重疊，可能會造成保障效果的浪費。根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計的商保產(chǎn)品可以更好與基本醫(yī)保錯位，提高保障效率。

武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展研究院副院長王健認(rèn)為，這意味著通過創(chuàng)新藥支付制度創(chuàng)新，將促進(jìn)細(xì)胞治療、基因編輯藥物等具有突破性臨床價值的創(chuàng)新成果，以可負(fù)擔(dān)的方式惠及更多患者。

或可實現(xiàn)多方共贏

專家認(rèn)為，通過商保創(chuàng)新藥目錄，藥企擴大市場，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，助力商保提升參保吸引力，或許可實現(xiàn)多方共贏的良性循環(huán)。

納基奧侖賽是我國唯一一款獲批用于治療成人復(fù)發(fā)或難治性B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病的CAR-T產(chǎn)品，今年成功進(jìn)入首版商保創(chuàng)新藥目錄。

“這個政策向整個產(chǎn)業(yè)發(fā)出了一個清晰無比的信號：國家支持自主創(chuàng)新，并且愿意通過制度設(shè)計來保障創(chuàng)新的價值回報。”合源生物首席執(zhí)行官呂璐璐認(rèn)為，這會極大地鼓舞藥企將更多資源投入到源頭創(chuàng)新、差異化研發(fā)。

“這對企業(yè)而言是一項重要利好。”上海藥明巨諾副總裁樊琳介紹，其公司的瑞基奧侖賽也進(jìn)入了商保創(chuàng)新藥目錄，“醫(yī)保等部門給予了一些政策支持，有助于產(chǎn)品落地，提升創(chuàng)新藥可及性，惠及更多患者。”

為推動商保創(chuàng)新藥目錄落地，國家醫(yī)保局給予“三除外”支持，即不納入基本醫(yī)保自費率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費范圍。

這意味著，未來目錄內(nèi)產(chǎn)品或?qū)⒏臁⒏苯踊菁盎颊摺?/p>

“因為有按病種付費等考核壓力，此前一些醫(yī)院只能讓患者去院外購藥。”中國人民大學(xué)中國保險研究所所長魏麗表示，“三除外”政策通過制度松綁，解決了醫(yī)院使用創(chuàng)新藥的后顧之憂。醫(yī)生可直接在院內(nèi)開創(chuàng)新藥，進(jìn)行商保結(jié)算，提高了創(chuàng)新藥的可及性，為商業(yè)保險擴大保障范圍、優(yōu)化服務(wù)提供現(xiàn)實場景。

黃心宇說，雖然醫(yī)保不報銷商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)的藥品，但在相關(guān)政策支持下，患者可以用上急需的藥品，如果購買了相應(yīng)的商業(yè)保險產(chǎn)品還能報銷更多醫(yī)藥費用。

對老百姓而言，可選的商保產(chǎn)品會變多嗎？保費會增加嗎？

業(yè)內(nèi)人士分析，“三除外”政策可能會推動創(chuàng)新藥的使用率上升。短期來看相關(guān)產(chǎn)品的保費可能略有上漲，但長期來看，保費仍然會維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

“商保創(chuàng)新藥目錄的發(fā)布將有利于老百姓更便捷地使用到這些高值藥品，并通過商業(yè)健康保險進(jìn)行賠付，切實減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。未來‘惠民保’、百萬醫(yī)療險、特藥險等產(chǎn)品預(yù)計也將以商保創(chuàng)新藥目錄為基礎(chǔ)，持續(xù)拓展創(chuàng)新藥保障范圍。”新華保險產(chǎn)品部門負(fù)責(zé)人說。

如何保障落地？

《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》估算，2024年，我國創(chuàng)新藥銷售市場規(guī)模約1620億元，其中商業(yè)健康保險支付約124億元。

其中，“惠民保”、百萬醫(yī)療險通過保障住院期間院內(nèi)自費藥品，并通過特藥目錄覆蓋院外創(chuàng)新藥，支付規(guī)模合計約45億元。

“對于臨床價值高、處于其銷售生命初期、研發(fā)成本還未完全回收的創(chuàng)新藥械，商業(yè)保險適宜成為其重要支付方。”中再壽險總經(jīng)理李奇說。

如何保障好政策落地的“最后一公里”，值得關(guān)注。

“商保創(chuàng)新藥目錄并非強制性，而是指導(dǎo)性，其量價掛鉤機制尚不明確。”北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后朱俊生認(rèn)為，目前商保支付體量不足，藥品議價空間有限，短期內(nèi)或難實現(xiàn)“以量換價”。

朱俊生建議，可建立一整套“支付控制+價格約束+風(fēng)險分?jǐn)偂睓C制，推動實現(xiàn)商保創(chuàng)新藥目錄的可及性與可持續(xù)；建立跨險企“聯(lián)合議價+共保共付機制”；推動再保險公司參與，增強價格控制能力。

引入更多創(chuàng)新藥同樣也對保險公司的專業(yè)化、精細(xì)化管理帶來更多考驗。

“創(chuàng)新藥上市時間通常較短，且由于歷史賠付數(shù)據(jù)較為缺乏，賠付成本的精準(zhǔn)預(yù)測難度較大。”新華保險產(chǎn)品部門負(fù)責(zé)人說。

針對這些難點，該負(fù)責(zé)人建議，保險公司一是要做好產(chǎn)品策略調(diào)整，細(xì)化醫(yī)療險責(zé)任結(jié)構(gòu)和賠付結(jié)構(gòu)，加大帶病體和慢病人群醫(yī)療險的開發(fā)；二是要推動風(fēng)控管理能力提升，加強核保、風(fēng)險識別能力和理賠管理；三是加速推動一體化生態(tài)建設(shè)，積極融入大健康產(chǎn)業(yè)鏈，更好發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。

數(shù)據(jù)互聯(lián)是支持醫(yī)保數(shù)據(jù)用于創(chuàng)新藥研發(fā)、鼓勵商業(yè)健康保險擴大創(chuàng)新藥投資規(guī)模的重要前提。王健認(rèn)為：“要打破數(shù)據(jù)壁壘，將單純的保險賠付延伸為‘保障+服務(wù)’的生態(tài)閉環(huán)，推動保險賠付從事后補償?shù)饺谭?wù)的轉(zhuǎn)型，讓創(chuàng)新藥保障真正實現(xiàn)用得上、賠得出、管得好。”

關(guān)鍵詞： 治療 藥品 產(chǎn)品 保障 阿爾茨海默 醫(yī)保